بررسي مستند سازي پرونده هاي پزشكي بيماران بستري در بخش مسموميت بيمارستان رازي در نيمه دوم سال 1394

رشت

پزشكي

مقدمه: گزارش هاي بيمارستاني، اسناد قانوني هستند كه ثبت كامل و دقيق آن¬ها هميشه مورد تاكيد قرار گرفته است. لذا هنگام ثبت اين گونه گزارش هاي مخصوصاً در مورد حوادث يا سوانح در پرونده¬هاي پزشكي بيماران كه در واقع اهرم دفاعي مستند سازان آن در مراجع قانوني به شمار مي¬رود. بايد دقت و توجه خاصي صورت گيرد. مواد و روش: پژوهش حاضر يك مطالعه توصيفي _ مقطعي(Cross - Sectional) بوده و بر روي پرونده¬هاي پزشكي بيماران بستري در بخش مسموميت بيمارستان رازي در نيمه دوم سال 1394 صورت مي پذيرد. داده هاي مطالعه در قالب چك ليستي از روي پرونده¬ها جمع¬آوري خواهد گرديد، كليه عناوين برگ پذيرش و خلاصه ترخيص از نظر ثبت و يا عدم ثبت اطلاعات بررسي مي¬گردد. براساس اطلاعات جمع¬آوري ارزيابي كيفي ثبت اطلاعات داده¬ها بوسيله چك ليست¬ها توسط خود محقق انجام مي¬پذيرد. نتايج: اطلاعات شخصي،نام و نام خانوادگي، محل سكونت و نوع بيمه تمامي بيماران ثبت شده بود (100 %موارد) اما نام پدر در 2/81 موارد (689 مورد) ثبت نشده است.همچنين تاريخ بستري 100 %موارد ثبت شده اما به ترتيب 4/9 % تاريخ بستري (80 مورد) و 1/7 % (60 مورد) بخش بستري بيماران ثبت نشده است. در 216 مورد از پرونده¬هاي مورد بررسي (44/25 %) نام پزشك معالج ثبت نشده است. اطلاعات مربوط به 83 درصد پرونده (705 مورد) سير باليني روزانه بيماران تكميل نشده است، همچنين به ترتيب 5/3 % اطلاعات مربوط به برگه شرح حال توسط كارورز و دستيار و 2/47 % اطلاعات باليني توسط پرستاران درپرونده¬هاي مورد بررسي ثبت نشده است، براساس نتايج مطالعه ما 100 % اطلاعات برگه دستورات پزشك توسط پزشك و 100 % خلاصه پرونده بيماران تكميل شده است، در قسمت اطلاعات مربوط به تشخيص بيماران نيز 100% تشخيص اوليه پرونده هاي مورد بررسي تكميل شده است اما اطلاعات مربوط به تشخيص حين درمان و تشخيص نهايي به ترتيب در 7/29% و 4/25% بيماران تكميل نگرديده است. همچنين تاريخ ويزيت 2/8 % (70 مورد) پرونده¬ها و ساعت ويزيت 4/24 % (207 مورد) از پرونده¬هاي مورد بررسي تكميل و ثبت نشده است. نتيجه¬گيري: بنابريافته هاي پژوهش مي¬توان چنين پيشنهاد كردكه براي افزايش كيفيت مستندسازي پرونده¬هاي پزشكي، بايدازيك طرف، دستورالعمل¬ها و خط مشي¬هايي براي تكميل اوراق پرونده تدوين و سپس دوره¬هاي آموزش مستندسازي براي دانشجويان پزشكي و سايركادردرماني برگزارگردد و از اساتيد و پزشكان معالج خواسته شودكه نظارتي دقيق بر فرايند مستندسازي پرونده هاي پزشكي داشته باشند.

27912

پزشكي

علوم پزشكي گيلان

عطارچي، مير سعيد

بادسار ، عليرضا