عنوان
ارزيابي خطرات مراقبت هاي باليني بخش هاي اورژانس مركز آموزشي-پژوهشي و درماني پورسينا با روش تجزيه و تحليل حالات نقص و اثرات آن(FMEA)سال 1394
نويسنده اصلي
مرادي، ليلا
محل تحصيل
رشت
رشته تحصيلي
آموزش پرستاري گرايش بهداشت جامعه
چكيده
مقدمه: خطاهاي پزشكي يكي از بزرگ‌ترين مشكلات نظام سلامت است.در اين راستا بهترين راه شناسايي خطاها، شناسايي علل ريشه‌اي و سيستمي خطاهاست. هدف اين پژوهش ارزيابي خطرات مراقبت‌هاي باليني بخش‌هاي اورژانس با روش تجزيه‌وتحليل حالات و اثرات خطا است.
مواد و روش¬ها: اين پژوهش از نوع توصيفي است كه داده¬ها به صورت كمي و كيفي با استفاده از بحث گروهي متمركز در بخش‌هاي اورژانس جمع¬آوري شده است. جامعه پژوهش شامل پرسنل پرستاري اورژانس است. روش نمونه‌گيري هدفمند بود. در اين پژوهش از روش FMEA استفاده شده و عدد اولويت خطر براي هر فرآيند به دست آمد وفرآيندهاي با اولويت بالا موردبحث و بررسي قرار گرفت.
نتايج: با تعيين قابليت اطمينان 65% به صورت قراردادي، خطاهاي با 216 RPN≥ به عنوان خطاهاي با اولويت بالا شناسايي شدند. به‌طوركلي 67 حالت بالقوه خطا براي 26 فرآيند فهرست گرديد. بالاترين نمره اولويت خطر در دسته مراقبت تنفسي مربوط به عدم ساكشن كردن بيمار با عدد 336 = RPN و همچنين عدم توجه به اكسيژن‌رساني با 336=RPN و كمترين نمره در دسته اقدامات عمومي مربوط به امضا نكردن دستورات تلفني شفاهي توسط دو پرستار با 8 = RPN است.
نتيجه‌گيري: بررسي علل و اثرات اين خطاها، اقدامات كنترلي و ارائه اقدامات پيشنهادي نشان‌دهنده كارايي بالاي اين روش و قابل پيشگيري بودن اين خطاها با افزايش دانش و آگاهي كادر درمان به‌صورت برگزاري دوره‌هاي آموزشي است.
شماره ركورد
28610
دانشكده
پرستاري و مامايي شهيد بهشتي
دانشگاه
علوم پزشكي گيلان
استاد مشاور
پورشيخان، مجيد
استاد راهنما
امامي سيگارودي، عبدالحسين